Форма запиту

 

Голові Іванівської районної         державної адміністрації         Бяновій Н.А.   ______________________________________ (ПІБ або найменування запитувача)   _____________________________________ (поштова адреса або адреса електронної пошти)   ____________________________________ (номер телефону)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Запит на інформацію

 

Відповідно до статті 19 Закону України «Про доступ до публічної інформації», прошу надати мені (повідомити мене) __________________________________________________________________

    (загальний опис інформації або вид, назва, реквізити чи зміст документа)

__________________________________________________________________

_________________________________________________________________.

 

Прошу надати відповідь у визначений законом термін. Відповідь надати:
Поштою	/Вказати поштову адресу/
Факсом	/Вказати номер факсу/
Електронною поштою	/Вказати E-mail/
В усній формі	/Вказати номер телефону/

 

«______»_________ 201_ року                             _______________________

                                                                                             (підпис запитувача)

 

* Запит оформлено відповідальною особою з питань запитів на інформацію  Іванівської районної державної адміністрації __________________________.

                                                                                         (ПІБ, номер телефону)

 

Копію запиту отримав                                    ____________________

                                                                                           (Підпис)

ЗАРЕЄСТРОВАНО: від «___»________ 201_ року №___.

 

 

 

Форма

запиту на інформацію

 

Розпорядник інформації	Іванівська районна державна адміністрація (67200, Одеська область, Іванівський район, смт Іванівка, вул. Леніна, 93
Запитувач
	прізвище, ім’я, по батькові – для фізичних осіб, найменування організації
	прізвище, ім’я, по батькові представника організації – для юридичних осіб та об’єднань, що не мають статусу юридичної особи
	(поштова адреса або електронна адреса, контактний телефон)
ЗАПИТ НА ІНФОРМАЦІЮ Прошу відповідно до Закону України «Про доступ до публічної інформації» надати
(загальний опис інформації або вид, назва, реквізити чи зміст документа)
Запитувану інформацію прошу надати у визначений законом строк
на поштову адресу	(поштовий індекс, область, район, населений пункт, вулиця, будинок, корпус, квартира)
за телефоном
електронною поштою
особисто

 

_______      __________

  (дата)          (підпис)

 

Контактний телефон	зазначити номер телефону
Дата запиту

 

Зареєстровано                                           Запит направлено за призначенням

Іванівська районна                                _______________________________________

державна адміністрація

Реєстраційний номер __________     

дата реєстрації           ___________

 

Відмітка про виконання ___________________________________________________